gnatologia clinica catania, gnatologia catania, gnatologia sicilia, acufene, acufene catania, acufeni, acufeni catania, sicilia gnatologi, catania gnatologi, sicilia gnatologia, catania gnatologia, dentista, dentisti catania, gnatologia, gnatologi, gnatologia odontoiatrica, dentisti gnatologi, ortodonzia, occlusione dentale, malocclusione, diagnosi ortodontica, overjet, overbite, ortognatodonzia, odontoiatria, trattamento ortodontico, apparecchio ortodontico, malocclusioni dento-alveolari, malocclusioni scheletriche, posturologia, ortognatodonzia posturale |
| In una elevata percentuale di casi di malocclusione dentoscheletrica di II Classe si riscontra, già in uno stadio precoce di sviluppo dentale e facciale, un mascellare superiore contratto trasversalmente che è spesso in relazione corretta con la base cranica, ma associato ad una mandibola caratterizzata da deficit scheletrico (fig 1 a-e) (1-3). Il semplice trattamento ortodontico non è indicato per la risoluzione delle discrepanze muscolo-scheletriche in quanto ha lo scopo di muovere i singoli denti. Pertanto solo un approccio ortopedico al trattamento permette di promuovere un’armonica crescita facciale correggendo lo squilibrio muscolare e la patologia scheletrica che ne deriva (3-9). Grazie alla diagnosi precoce e al trattamento intercettivo si modifica la componente neuromuscolare ripristinando la normale funzione prima che la malocclusione si esprima pienamente in dentatura permanente. L’obbiettivo della terapia funzionale della II Classe è di espandere e sviluppare il mascellare superiore per migliorare la forma d’arcata e conseguentemente di usarlo come un “template” sul quale riposizionare, in un corretto rapporto, la mandibola retrusa (fig. 2 a-e) (3). La correzione della retrusione mandibolare si ottiene utilizzando un’apparecchiatura removibile che “costringe” la mandibola retrusa ad una posizione più avanzata in chiusura. Tale posizione protrusa è mantenuta dai contatti occlusali dell’apparecchiatura funzionale. L’applicazione delle apparecchiature funzionali permette di dislocare la mandibola in basso ed in avanti, incrementando lo spazio intermascellare in senso anteroposteriore e verticale. A livello dell’articolazione temporomandibolare il riposizionamento della mandibola può dar vita ad un rimodellamento adattativo su entrambe le superfici articolari, dovuto al fatto che l’apparecchiatura favorisce un dislocamento funzionale dei condili mandibolari verso il basso e l’avanti nella fossa glenoide, bilanciato da una trazione in senso opposto dei muscoli che supportano la mandibola. Uno degli attivatori più popolari proposti per la correzione della malocclusione di II Classe è il Twin Block, ideato da William Clark, che si è dimostrato molto efficiente e ben tollerato dai pazienti (3-9). Descrizione dell’apparecchio L’apparecchio consiste di due componenti separate, una placca in resina superiore ed una inferiore saldamente ancorate alle arcate dentarie che, tramite un piano inclinato, costringono la mandibola ad occludere in posizione protrusa (fig. 3 e 4). Questo tipo di apparecchiatura ha il vantaggio di essere molto versatile nella sua progettazione; infatti, aggiungendo viti, molle o archi per muovere i denti individualmente permette di soddisfare svariate richieste per la correzione di diversi tipi di malocclusione (3). Anche l’integrazione con gli apparecchi fissi è molto più semplice rispetto ad altri apparecchi funzionali (3). ■ Principi biomeccanici I principi biomeccanici fondamentali su cui si basa il Twin Block sono i piani inclinati e gli stimoli propiocettivi che influenzano la crescita. Quando i denti erompono in occlusione i piani inclinati sono di fondamentale importanza nel determinare la relazione interdentale. Se la mandibola occlude in una posizione retrusa rispetto al mascellare, le forze occlusali agenti sui denti inferiori durante la funzione normale hanno una componente distale che è sfavorevole per lo sviluppo della mandibola verso l’avanti. Il Twin Block, costringendo la mandibola retrusa ad una posizione più avanzata, modifica il piano occlusale inclinato e, usando le forze dell’occlusione,, corregge la malocclusione. Il meccanismo di feedback sensoriale propriocettivo controlla l’attività muscolare ed esercita uno stimolo o un deterrente funzionale alla piena espressione della crescita ossea mandibolare. I contatti cuspidali sfavorevoli dell’occlusione distale rappresentano un’ostruzione alla normale traslazione funzionale mandibolare verso l’avanti. In questo modo la mandibola non viene incoraggiata ad esprimere il suo potenziale genetico di crescita ottimale. La terapia con apparecchiature funzionali ha lo scopo di stimolare la risposta propiocettiva nei muscoli della masticazione favorendo una crescita scheletrica di adattamento in risposta ad uno stimolo funzionale (3). ■ Meccanismo d’azione e risposta al trattamento: I piani inclinati acrilici montati su bite-block occlusali vengono in contatto con un angolo di 70° in chiusura, provocando una chiusura in protrusione della mandibola che modifica il piano inclinato occlusale ed elimina i contatti cuspidali sfavorevoli dell’occlusione distale. La mandibola risulta pertanto liberata dalla sua posizione distale bloccata (fig. 5). L’apparecchiatura provoca anche movimenti dentali secondari: distalizzazione superiore e proinclinazione inferiore. Il Twin Block dovrebbe essere portato 24 ore/giorno per sfruttare al meglio le forze funzionali applicate alla dentatura, comprese quelle della masticazione. La risposta al trattamento si concretizza con un cambiamento dell’aspetto facciale. Già dopo pochi mesi di trattamento si assiste allo sviluppo di un sigillo labiale e ad un miglioramento nell’equilibrio e nell’armonia facciale (fig. 6 a-d). A livello dentale si associano importanti cambiamenti del rapporto occlusale in sei-otto mesi (fig. 7 a-d) (3). ■ Effetti scheletrici e dentali In seguito al trattamento con Twin Block si ottiene una combinazione di effetti scheletrici e dentali. Gli effetti scheletrici consistono in un aumento della crescita mandibolare durante il trattamento, un aumento dell’altezza facciale anteriore inferiore e una minima inibizione della crescita maxillare. A livello dentoalveolare si ottiene una riduzione dell’overjet mediante la combinazione tra una retroinclinazione degli incisivi superiori e una proinclinazione netta degli incisivi inferiori, un movimento distale dei molari superiori, e l’estrusione dei molari inferiori.10-14 In uno studio condotto sugli effetti del Twin Block, Lund e Sandler, oltre a confermare questi risultati, evidenziarono che la correzione del rapporto molare avviene mediante eruzione molare inferiore ed inibizione dell’eruzione molare superiore e che l’utilizzo del Twin Block non comporta nessuna inibizione statisticamente significativa della crescita mascellare (15). Successivamente Trenouth dimostrò che il Twin Block corregge la malocclusione di II Classe retraendo gli incisivi superiori, causando un lieve aumento della lunghezza mandibolare complessiva e soprattutto aumentando significativamente le altezze facciali anteriori e posteriori (16). O’Brien e colI ottennero, in pazienti trattati con Twin Block applicato a 8-10 anni, una riduzione dell’overjet, una correzione della relazione molare e riduzione della severità della malocclusione. La maggior parte della correzione era dovuta a cambiamenti dentoalveolari e a minori cambiamenti scheletrici. Lo stesso autore valutando gli effetti psico-sociali mise in evidenza che i pazienti trattati con Twin Block hanno ottenuto maggior autostima e una riduzione di esperienze sociali negative (17-19). ■ Fasi del trattamento Il Twin Block viene progettato su un morso di costruzione in cera (fig. 8 a). Per i pazienti che presentano un over-jet di circa 10 mm il Twin Block viene costruito con tutta l’attivazione necessaria registrando un morso di costruzione in una posizione testa a testa incisale (fig. 8b e c). Per valori di over-jet maggiori e negli iperdivergenti si ricorre ad una correzione parziale della protrusione e l’attivazione iniziale non corregge totalmente l’over-jet, successivamente l’apparecchio verrà riattivato una o due volte durante i primi mesi di trattamento in modo da raggiungere un rapporto di testa a testa a livello degli incisivi. Nei casi con contrazione scheletrica del mascellare, si effettua un’espansione rapida palatina prima dell’applicazione del Twin Block. ◗ Fase I attiva: in questa fase di trattamento, che dura circa 6-9 mesi, si mira a correggere il rapporto anteroposteriore e stabilire la corretta dimensione verticale. La mandibola dalla posizione scheletrica retrusa di II Classe passa a un’occlusione di I Classe. L’apparecchio va portato a tempo pieno. Durante questa fase si attivano le viti di espansione e si scaricano le placche a seconda delle esigenze del caso (fig. 9 ). ◗ Fase I attiva-riattivazione: se l’over-jet è superiore a 10 mm è necessario riattivare i piani inclinati attraverso progressivi incrementi di resina acrilica sulla parte anteriore inclinata del Twin Block superiore (fig. 10). È sbagliato aggiungere la resina a livello del segmento distale del Twin Block inferiore perché si creerebbe un ostacolo all’eruzione del primo molare inferiore. Banks dimostrò che l’avanzamento del morso in due tempi non porta a migliori risultati rispetto ad un avanzamento unico (19). La fase di riattivazione è indicata non solo per correggere over jet maggiori di 10 mm, ma anche nei casi in cui l’attivazione iniziale unica non corregga perfettamente la relazione delle arcate, nei pazienti in cui la dirazione di crescita è verticale piuttosto che orizzontale, nel trattamento degli adulti e dei pazienti con disfunzione temporo-mandibolare. ◗ Fase II di supporto: questa fase dura 3-6 mesi. L’apparecchio va sostituito da una placca superiore con piano inclinato anteriore di “invito” per gli incisivi e canini inferiori, si utilizza come supporto per mantenere il corretto rapporto degli incisivi fino a quando i denti posteriori non siano completamente in contatto (fig. 11). Va portato a tempo pieno per evitare la recidiva in questa fase del trattamento molto delicata. Si elimina il Twin Block inferiore. ◗ Contenzione: ottenuta una buona occlusione del segmento posteriore, l’apparecchiatura con piano inclinato superiore anteriore viene portata solo la notte. ◗ Transizione attivatore/terapia edgewise: la transizione dal Twin Block all’apparecchiatura fissa eEdgewise è una fase delicata. La correzione va contenuta, pena una notevole recidiva. ■ Tempistica di trattamento: L’età ideale per effettuare il trattamento è l’inizio del picco di crescita. Nella pratica clinica però il trattamento viene generalmente iniziato in tarda dentatura mista. Baccetti e Franchi dimostrarono che i pazienti trattati con il Twin Block subito dopo l’inizio del picco di crescita hanno ottenuto un maggior contributo scheletrico alla correzione della relazione molare, incrementi maggiori e clinicamente più significativi nella lunghezza mandibolare totale e direzione più posteriore della crescita mandibolare (20). Mills mise in evidenza che, rispetto ai controlli, i casi trattati con Twin Block hanno evidenziato un maggior aumento della lunghezza mandibolare durante il periodo di trattamento attivo, una leggera riduzione di crescita mandibolare dopo il trattamento e il mantenimento di gran parte dell’incremento della lunghezza mandibolare ottenuto nella fase attiva a tre anni dalla fine della cura (21). Anche Illing e Morris evidenziarono nei pazienti trattati con Twin Block un incremento della lunghezza mandibolare statisticamente significativo rispetto al gruppo di controllo, con movimento anteriore del pogonion e del punto B, un incremento statisticamente significativo dell’altezza facciale posteriore rispetto al gruppo di controllo e una riduzione statisticamente significativa dell’inclinazione degli incisivi superiori. Gli stessi autori sottolinearono come a livello dei tessuti molli l’effetto più significativo è stato l’avanzamento e l’allungamento del labbro inferiore insieme a un lieve movimento verso l’avanti della punta del mento ed un aumento in tutti i parametri dell’altezza facciale (22, 23). Schaefer, McNamara et all dimostrarono come un gruppo di pazienti trattati con Twin Block ottennero una maggiore correzione anteroposteriore ed un maggiore aumento dell’altezza del ramo mandibolare posteriore rispetto ad un gruppo di pazienti trattati con l’Herbst (24). ■ Controindicazioni Come per tutte le apparecchiature ci sono delle controindicazioni all’utilizzo del Twin Block, rappresentate da tutti i casi in cui la protrusione della mandibola non migliori l’estetica facciale e ovviamente i pazienti non collaboranti (3). Clark propone l’utilizzo del Twin Block anche nel trattamento delle III Classi, invertendo l’angolazione dei piani inclinati per applicare una forza in avanti per l’arcata mascellare e una componente verso il basso e distale nella mandibola. È utile nella contenzione dopo una fase di trattamento con maschera facciale (3). Riassunto Lo scopo di questa relazione è di illustrare i cambiamenti dento-scheletrici indotti da una apparecchiatura funzionale removibile in soggetti affetti malocclusione di II Classe. Nella maggior parte dei casi di malocclusione dentoscheletrica di II Classe si riscontra un mascellare superiore contratto trasversalmente che è spesso in relazione corretta con la base cranica, ma associato ad una mandibola caratterizzata da deficit scheletrico. Solo un approccio ortopedico al trattamento permette di cambiare il modello di crescita facciale e la sottostante struttura ossea della faccia. L’obbiettivo del trattamento con Twin Block è riposizionare la mandibola retrusa in un corretto rapporto col mascellare superiore. La mandibola è mantenuta in una posizione protrusa dai contatti occlusali dell’apparecchio funzionale. Già durante i primi mesi di trattamento con Twin Block si ottiene di solito un rapido miglioramento nell’aspetto facciale, caratterizzato dallo sviluppo di un sigillo labiale e ad un miglioramento nell’equilibrio e nell’armonia facciale. Il Twin Block, ideato da William Clark, si è dimostrato molto semplice ed efficiente per correggere le relazioni scheletriche prima che la malocclusione si esprima perfettamente in dentatura permanente. |